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店家名稱
分類
食
衣
住
行
育
樂
醫療
其他
地址
(地址前輸入"臺中市豐原區")
地址備註
(非地址資料,如:太平洋百貨8樓、騎樓)
店家電話
(電話請以市內電話為主,不用輸入-)
申請人
(輸入店家老闆名稱)
申請人電話
(電話請以手機為主,不用輸入-)
申請人電子郵件(E-mail)
(電子郵件帳號)
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